造血干细胞移（yí）植（HSCT）是将（jiāng）健康的（de）造血（xuè）干细（xì）胞输注（zhù）给放（fàng）、化疗后（hòu）的患者，以替代患者病态或衰竭的骨髓（suǐ），使患（huàn）者（zhě）造血和免疫系统重建（jiàn）。HSCT由（yóu）美国Fred Hutchinson癌症研究中心的Thomas教授于20世纪（jì）50～70年代逐渐引入临床，经（jīng）过几十年的发展，现已广泛用于血液疾病。本（běn）文梳理HSCT预处（chù）理（lǐ）、移植方式以及（jí）术后反应的专（zhuān）家观点。

     造血（xuè）干细胞移植预处（chù）理：增加（jiā）强（qiáng）度还（hái）是合理选择（zé）药物？ 

     造血干细（xì）胞（bāo）移植是用于治疗血（xuè）液系（xì）统各种良、恶性疾病的有效方法。预处理是HSCT的开始（shǐ），关系到（dào）移植（zhí）的（de）成败（bài）。

      以放（fàng）疗为基础（chǔ）的预处理

全身放疗（TBI）具（jù）有较强（qiáng）的免疫抑制作用和抗肿瘤活性（xìng）作用，与化疗药（yào）物（wù）之间没（méi）有交叉（chā）耐药，能（néng）够穿透中枢神经（jīng）系统及睾丸等由于生理（lǐ）屏（píng）障造（zào）成的肿瘤细胞庇护所。较高剂（jì）量的TBI可以减低复（fù）发率，但是剂量过大会（huì）增（zēng）加严（yán）重并（bìng）发症（zhèng）的发生。分次（cì）照射可以在减（jiǎn）低器官（guān）毒（dú）性的同时保持（chí）抗肿瘤效（xiào）应（yīng），因为正常组（zǔ）织比白血病细胞具（jù）有更强的（de）损伤修复（fù）功能。

以化疗为基础的预处（chù）理

为（wéi）了避免高剂量TBI的近期及（jí）远期毒性，越（yuè）来越多的（de）医疗结构采用高（gāo）剂（jì）量化疗（liáo）、马利兰（Bu）为基础的预（yù）处（chù）理（lǐ）方案（àn）。Bu作（zuò）为预处理方案的组成部分具有与TBI类似的优势，它（tā）具有较广谱的抗肿瘤作用，与其他烷化剂（jì）之间没有交（jiāo）叉耐药，而且（qiě）可以透过血脑屏（píng）障（zhàng），对中枢神经系统白血（xuè）病具有（yǒu）预防和（hé）治疗作用（yòng）。Bu稳态血药浓度与预（yù）后具有（yǒu）很强的相关（guān）性。口服（fú）Bu在不同个体间的稳态血药浓度差异很大，被认为是（shì）肝静脉闭（bì）塞病重要（yào）的（de）高危因素，影响（xiǎng）了Bu-Cy方案的（de）疗效，静脉Bu的（de）应用使（shǐ）Bu血药浓（nóng）度波（bō）动带来的毒副反应明显减少。

环磷酰胺（Cy）由于具有很强的（de）免疫抑制活性，但大剂（jì）量Cy的应用会（huì）带来很多致命毒副作用。氟达拉滨（Flu）具有（yǒu）免疫抑制作（zuò）用强、髓外毒（dú）性小的优点，具（jù）有一定（dìng）的抗（kàng）肿（zhǒng）瘤作用，并且可以（yǐ）抑制烷化剂诱（yòu）导（dǎo）的（de）DNA损伤的修（xiū）复，与烷（wán）化剂合用可增强（qiáng）后者的抗肿瘤效（xiào）果（guǒ）。Flu替代Cy可保留免疫抑制作用，同时避免Cy与Bu联用（yòng）导致的髓（suǐ）外毒性。

马法兰（Mel）具（jù）有免疫抑制作用（yòng）和广谱抗肿瘤（liú）效应，是多发性骨髓瘤和淋巴瘤（liú）患者（zhě）预处理方案的主要组成药物（wù）。中国医学科学院血液病（bìng）医院移植中心的临床资料发现，在（zài）AML的异基因（yīn）移植中，Bu+Mel+Flu+Ara-C方案与Bu+Cy+Flu+Ara-C预处理方案相比，复发率更低（4.3% vs 25.0%，P=0.009）。

       疾病（bìng）诊断和（hé）状态（tài）、有无并发症、患者（zhě）年龄、排（pái）斥风险（xiǎn）、复发风险等（děng）均影响预处（chù）理方（fāng）案的选择。因病种而异、因人而（ér）异的更加个体（tǐ）化的预处理方案（àn）选择是本领域研究最（zuì）终追（zhuī）求的目标（biāo）。

      难治/复发型急性白血病（bìng）的挽救性移植具临床价值（zhí）

急性白（bái）血病发生难治（zhì）/复发的主要原因（yīn）是白血病细胞对化疗（liáo）产生耐（nài）药性，涉及多方面的（de）机制，预后（hòu）极差，目（mù）前尚无标（biāo）准的挽救性治疗方案可循。根据国内外（wài）研究（jiū）进展、专家共（gòng）识和指南（nán）推荐，结合患者年龄（líng）、体能（néng）状况（kuàng）和个（gè）人意（yì）愿（yuàn），难治/复发的（de）白血（xuè）病患者（zhě）可（kě）以考虑纳入临床研究或者接（jiē）受异（yì）基因造血干细（xì）胞移植（zhí）。下面着重介（jiè）绍（shào）造血干细胞移植技术治疗难治/复发的急性白血病的移植方式和预处理方案。

目前用于移（yí）植的（de）造血（xuè）干细胞（bāo）主要来源于骨髓、外（wài）周血和脐带血，已经明确的是去除移植物中的T细胞可减少移（yí）植物抗宿主（zhǔ）病的发生率（lǜ）与严重程度（dù），但移植（zhí）排斥率、感染率和复（fù）发率均（jun1）明显增加。对于病情进展恶化（huà）较快（kuài）、亟需快速进（jìn）行（háng）移植（zhí）的难治/复发患者，非（fēi）去T的单倍（bèi）体（tǐ）移植方式是很（hěn）好的治（zhì）疗选择。

传统的（de）清髓性预（yù）处理（lǐ）方案是以（yǐ）清空骨髓（suǐ）和促进植入为目的，尚不足以彻（chè）底（dǐ）清除患者体内高（gāo）负荷的白血病细胞，移植后复发率（lǜ）高达40%~70%。改良的清肿（zhǒng）瘤预处理方案是在传（chuán）统（tǒng）方案（àn）中添加抗肿瘤药物，故亦被称为强（qiáng）化预处理方案，旨（zhǐ）在可接受的毒性强度下增强（qiáng）抗肿瘤作（zuò）用，在移植前进一步清除（chú）难治/复发患者（zhě）体（tǐ）内（nèi）残（cán）留（liú）的白血病细胞，以（yǐ）提高移植生存率。

某省（shěng）血液病诊疗中心自2013年始，应用由氟达拉（lā）滨与阿糖胞苷序贯预处理（lǐ）的FA5-BUCY方（fāng）案治疗难治/复发病例，2年OS可达61.2%；不同移植类型（全相合、单倍体）和（hé）不同白血病负荷（移植（zhí）时骨（gǔ）髓原始细胞≤20%、>20%）的移植疗（liáo）效基本（běn）相近；其中，移植前经化疗和（hé）酪氨（ān）酸激酶抑制剂（TKI）未能获缓解的Ph阳性（xìng）急（jí）淋患者，其DFS与（yǔ）缓（huǎn）解病（bìng）例相近（DFS：16.7% vs 56%，P=0.021），相（xiàng）比于Ph阴性急淋患者有更为显著的移植（zhí）后GVL效应。

该结果再（zài）次肯定了挽救性移植（zhí）的临床（chuáng）价值，高肿瘤负荷状态的难治（zhì）/复发患者也（yě）并非完全没有治疗（liáo）机会，同时也发现挽救性移植在临床应（yīng）用中（zhōng）还（hái）面临诸多挑战（zhàn），需要进一步通过优化治疗策略以提高长期疗效（xiào）和安全性（xìng）。